BPJS Kesehatan, Mengapa Harus Meminta Rujukan?

Mungkin belum banyak orang yang mengetahui tentang bagaimana sebenarnya BPJS Kesehatan bekerja. Istilah-istilah seperti managed care, kendali mutu, kendali biaya, dan sebagainya masih asing terdengar bagi para pengguna BPJS Kesehatan di Indonesia. Sebelum membahas hal-hal tersebut mari kita bahas dari BPJS Kesehatan itu sendiri terlebih dahulu. 

BPJS Kesehatan beroperasi berlandaskan UU No 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Dalam UU tersebut BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. Dan BPJS Kesehatan menjalankan fungsinya untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Sebagai tambahan, juga terdapat BPJS Ketenagakerjaan yang menyelenggarakan program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun, dan jaminan kematian.

BPJS Kesehatan berjalan dengan menggunakan prinsip managed care. Kembali lagi mungkin istilah ini asing bagi sebagian besar orang. Managed care singkatnya adalah asuransi yang melakukan pengendalian biaya dan pengendalian mutu manfaat yang diberikan. Hal tersebut yang membedakan managed care dengan asuransi tradisional. Asuransi tradisional biasanya membayar pemberi pelayanan kesehatan dalam hal ini misal rumah sakit atau klinik dengan cara fee-for-services atau membayar sesuai tagihan yang dibebankan. Dan bisa saja pembayaran tersebut membengkak akibat ada beberapa pelayanan yang tidak terlalu dibutuhkan namun diberikan kepada pasien dalam perawatan. 

Sedangkan dalam managed care, tarif yang dibayarkan kepada pemberi pelayanan kesehatan disesuaikan dengan standar pelayanan yang cukup dan memang dibutuhkan saja. Dan tarif tersebut perlu dibicarakan antara pihak penyelenggara managed care dengan pemberi pelayanan kesehatan.

Beberapa karakteristik yang dipakai oleh managed care dan diimplementasikan di BPJS Kesehatan contohnya seperti: pelayanan diberikan oleh pemberi pelayanan kesehatan yang sudah bekerjasama dengan BPJS, pelayanan di luar pemberi pelayanan kesehatan yang belum bekerjasama dengan BPJS tidak ditanggung namun dikecualikan untuk keadaan darurat, pelayanan yang diberikan berjenjang dari pelayanan primer hingga pelayanan spesialis, dan sebagainya.

Karakteristik tersebut membawa kita untuk menjawab pertanyaan pada judul di atas, mengapa harus meminta rujukan? Sebagai bentuk implementasi pengendalian biaya dari prinsip managed care, BPJS Kesehatan mewajibkan jika bukan kasus darurat, pelayanan yang diberikan harus dimulai dari pelayanan primer terlebih dahulu. Pelayanan primer dapat diberikan oleh klinik pratama, pusat kesehatan masyarakat atau lebih dikenal sebagai Puskesmas, dan mungkin dokter keluarga yang memang sudah bekerja sama dengan BPJS dalam jaringan pemberi pelayanan kesehatan. Dan untuk perawatan lanjutan yang tidak dapat dikerjakan di tingkat pelayanan primer dapat dijalankan sesuai dengan rujukan dari pelayanan tingkat pertama atau primer. 

Secara logika, hal tersebut memang dapat mengendalikan biaya bagi penyelenggara jaminan kesehatan nasional. Penyakit seperti influenza dapat dikerjakan dan diselesaikan di klinik terdekat dari tempat domisili pasien, tidak perlu sampai ke rumah sakit besar yang memakan biaya yang cukup besar.

Meskipun begitu, BPJS Kesehatan masih tetap menjalankan fungsinya sebagai asuransi yaitu fungsi proteksi. Dengan sejumlah premi yang dibayarkan oleh peserta BPJS Kesehatan, peserta dapat kapanpun menggunakan BPJS Kesehatan apabila terjadi risiko dalam hidup seperti penyakit yang tiba-tiba diderita. Dalam hal ini penyakit tersebut harus terdaftar dan memang ditanggung agar peserta dapat menggunakan BPJS-nya. 

Dalam pengalaman keluarga besar dari penulis, sudah banyak anggota keluarga yang menggunakan BPJS bukan hanya pada tingkat pelayanan primer, namun digunakan hingga untuk menjamin operasi dan penyakit berat seperti kanker. Hal ini sangat membantu anggota keluarga karena dengan premi yang sangat murah, bisa mendapatkan pelayanan yang begitu mahal apabila ditanggung sendiri tanpa asuransi dalam hal ini BPJS Kesehatan. 

Tahapan yang harus dilakukan memang tidak semudah yang ditawarkan oleh asuransi tradisional. Dalam menggunakan BPJS Kesehatan tersebut harus meminta rujukan dari klinik terdekat yang memang didaftarkan sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama dari peserta. Tidak akan dipersulit untuk meminta rujukan. Setelah itu baru pasien bisa mendapat perawatan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan seperti rumah sakit yang memang bisa menngerjakan operasi dan pengobatan dari penyakit yang diderita. Tentu saja rumah sakit yang juga sudah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan yang akan ditunjuk sebagai rujukan dari fasilitas pelayanan tingkat pertama atau pelayanan primer.

Dari banyak hal yang telah dibahas di atas, BPJS Kesehatan memang terkesan lebih rumit untuk penyakit-penyakit yang tidak bisa diobati di pelayanan primer seperti klinik pratama atau Puskesmas. Namun tidak dapat dipungkiri, hanya dengan menambah sedikit usaha yang diberikan untuk mendapat pengobatan, pengguna BPJS Kesehatan bisa mendapatkan pelayanan kesehatan yang mahal dan tidak dapat dijangkau oleh masyarakat kelas menengah ke bawah. Program BPJS Kesehatan harus tetap dijalankan demi menjamin sisi kesehatan dari berbagai lapisan masyarakat Indonesia.***

(Artikel ini bagian dari program “Bulan Menulis Asuransi” dalam rangka Hari Asuransi 2022)